Dizde kıtırdama ve ağrı: osteoartritten ne zaman şüphelenmeli?

Dizden çıtırdama, sürtünme veya patlama sesi gelmesi otomatik olarak artrit olduğu anlamına gelmez. Ağrısız diz kıtırtısı yaygındır ve herhangi bir diz hastalığı olmayan kişilerde de görülür. Ses; kalıcı ağrı, şişlik, tutukluk, hareket kısıtlılığı, kilitlenme, boşalma hissi veya işlevde giderek artan kayıpla birlikteyse daha fazla önem taşır.

Diz osteoartriti olası açıklamalardan biridir; özellikle de ağrı hareketle artıyor, dinlenmenin ardından tutukluk gelişiyor ve belirtiler zaman içinde yavaş yavaş ortaya çıkıyorsa. Ancak tek olasılık bu değildir. Yakın zamanda yaşanan bir burkulma, tendon sorunu, patellofemoral ağrı, menisküs yaralanması, gut, inflamatuvar artrit veya enfeksiyon farklı bir belirti örüntüsü oluşturabilir ve farklı bir yaklaşım gerektirebilir.

Kısa yanıt

Yalnızca sesten yola çıkarak osteoartrit tanısı koymayın. Diz sesli çalışıyor ama ağrımıyor, normal hareket ediyor ve şiş değilse durumu izlemek genellikle makuldür. Ağrı tekrarlıyorsa, günlük işler zorlaşıyorsa, tutukluk sürüyorsa, diz şişiyorsa veya belirtiler birkaç hafta içinde düzelmiyorsa rutin bir muayene randevusu alın.

Ateş ya da titremenin eşlik ettiği sıcak, kırmızı ve çok şiş bir diz; bacağa ağırlık verememe; dizin şeklinin değişmesi; yaralanma sonrası şiddetli ağrı veya hareketi engelleyen gerçek bir kilitlenme durumunda acil yardım alın. Bu bulgular sıradan osteoartritten ziyade enfeksiyona veya önemli bir yaralanmaya işaret edebilir.

Temel bilgiler

• Diz krepitasyonu bir ses veya hissi tanımlar; tanıyı belirlemez.
• Ağrı, şişlik, tutukluk ve işlev kaybı diz sesini klinik açıdan daha anlamlı hâle getirir.
• Diz osteoartriti yalnızca kıkırdağı değil, eklemin tamamını etkiler.
• Klinisyenler tipik osteoartriti çoğu zaman rutin görüntülemeye gerek duymadan öykü ve muayeneyle teşhis eder.
• Terapötik egzersiz, osteoartritli dizde belirtiler başlamış olsa bile ağrıyı azaltır ve işlevi iyileştirir.

Diz kıtırtısı ne anlama gelir?

Krepitasyon, hareket sırasında duyulan veya hissedilen çıtırdama, gıcırdama, sürtünme ya da patlama için kullanılan klinik terimdir. Merdiven çıkarken, çömelirken, sandalyeden kalkarken veya yalnızca dizi büküp açarken fark edilebilir.

Aynı terim birden çok deneyimi kapsar. Eklem içindeki basınç değiştiğinde tek bir patlama sesi duyulabilir. Diz hareket ederken bir tendon veya başka bir yumuşak doku yer değiştirebilir. Daha pürüzlü ve tekrarlayan sürtünme sesleri diz kapağındaki ya da osteoartritli eklemdeki değişikliklere eşlik edebilir. Ses, onu hangi yapının oluşturduğunu göstermez; sesin yüksekliği de hasarın miktarını ölçmez.

36.484 katılımcıyı kapsayan 2024 tarihli bir sistematik derleme, diz krepitasyonunun belirti göstermeyen kişilerin yaklaşık %36’sında, genel nüfus örneklemlerinin ise %41’inde bulunduğunu saptadı. Diz osteoartriti olan kişilerde daha sıktı; ancak gruplar arasındaki büyük örtüşme pratikte şunu gösterir: krepitasyon hastalık varken de yokken de ortaya çıkabilir.

Osteoarthritis Initiative kapsamındaki uzunlamasına bir çalışma, kişinin bildirdiği krepitasyon ne kadar sıksa dört yıl içinde semptomatik ve radyografik diz osteoartriti gelişme olasılığının o kadar yüksek olduğunu buldu. Bununla birlikte yeni vakaların çoğu, zaten radyografik değişiklikleri bulunan fakat sık ağrı yaşamayan kişilerde görüldü ve çalışma sesin bizzat ekleme zarar verdiğini göstermedi. Bu nedenle krepitasyon bağlamsal bir ipucudur; tek bir kişi için öngörü değildir ve artritin ilerlediğinin kanıtı sayılmaz.

Yalnızca ses ile belirti örüntüsü arasındaki fark

Tek bir ses yerine tablonun tamamını değerlendirin.

Örüntü	Olası anlamı	Mantıklı sonraki adım
Ağrısız tıklama, tam hareket açıklığı, şişlik olmaması	Belirgin bir hastalık sinyali taşımayan yaygın eklem sesi	İzleyin; normal hareket etmeyi sürdürün
Zamanla gelişen, aktiviteyle ilişkili ağrı; dinlenme sonrası kısa süreli tutukluk; işlev azalması	Osteoartritle uyumlu örüntü	Klinik değerlendirme için randevu alın
Merdivende, çömelirken veya uzun süre otururken diz kapağı çevresinde ağrı	Patellofemoral ağrı olasılıklardan biridir	Yükü ayarlayın; sürerse değerlendirme yaptırın
Burkulma sonrası ani patlama sesi, hızlı şişme, dengesizlik veya kilitlenme	Bağ, menisküs veya başka bir akut yaralanma olasıdır	Gecikmeden yaralanma değerlendirmesi yaptırın
Ateş veya kendini kötü hissetmeyle birlikte sıcak, kırmızı ve şiş eklem	Enfeksiyon veya akut inflamatuvar hastalık dışlanmalıdır	Acil tıbbi yardım alın

Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS), normal olabilecek ağrısız tıklamayı; acil tavsiye gerektiren ağrılı tıklama, kilitlenme, boşalma, belirgin şişlik, şekil bozukluğu veya bacağa ağırlık verememeden açıkça ayırır.

Örüntü ne zaman diz osteoartritiyle uyumludur?

Osteoartrit eklemin tamamını etkileyen bir bozukluktur. Kıkırdaktaki değişiklikler bunun bir parçasıdır; ancak kemik, sinovyum, bağlar, menisküsler, kaslar ve ağrıyı işleyen sinir yolları da rol oynayabilir. Röntgen bulguları ile kişinin belirtilerinin her zaman birebir uyuşmamasının nedenlerinden biri budur.

Tipik bir örüntü şunları içerir:

• yürümek, merdiven kullanmak, ayakta durmak veya başka aktivitelerle ilişkili ağrı;
• dinlenme sonrasında ya da sabah ortaya çıkan ve genellikle yaklaşık 30 dakika içinde hafifleyen tutukluk;
• tek bir dramatik olay yerine aylar veya yıllar içinde gelişen kademeli değişim;
• dizi bükme veya tamamen açma becerisinde azalma;
• muayenede hassasiyet, hafif şişlik, kemiksi genişleme ya da krepitasyon;
• belirtiler ilerledikçe sandalyeden kalkma, merdiven kullanma, uzun yürüyüş, iş, spor veya uyku konusunda zorluk.

NICE, tablo tipikse 45 yaş ve üzerindeki, aktiviteyle ilişkili eklem ağrısı bulunan ve sabah tutukluğu olmayan ya da tutukluğu 30 dakikadan uzun sürmeyen kişilerde osteoartritin klinik olarak teşhis edilmesini önerir. Yaş bu örüntüyü destekler; osteoartriti kaçınılmaz kılmaz. Dünya Sağlık Örgütü, osteoartritin yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olmadığını vurgular.

Tipik örüntünün dışındaki belirtiler daha geniş bir değerlendirme gerektirir. Uzun süren sabah tutukluğu, birden fazla şiş eklem, açıklanamayan ateş, döküntü, yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon, ani ve şiddetli ağrı veya travmanın hemen ardından başlayan belirtiler başka bir duruma işaret edebilir.

Uyarı işaretleri: ne zaman beklememeli?

Aşağıdakilerden biri varsa bulunduğunuz yerdeki acil sağlık hizmetinden yardım alın:

• diz sıcak, kırmızı, çok şiş ve ağrılıysa; özellikle ateş, titreme veya kendini kötü hissetme de varsa;
• dizi hareket ettiremiyor veya bacağa ağırlık veremiyorsanız;
• yaralanma sonrası diz çok şiştiyse, gözle görülür biçimde deforme olduysa ya da şekli değiştiyse;
• diz tek bir pozisyonda kilitlendiyse, sık sık boşalıyorsa veya bir patlama ya da burkulma sonrası tamamen açılamıyorsa;
• düşme, çarpışma veya burkulma sonrası şiddetli ağrı başladıysa;
• baldır şişliği veya ağrısıyla birlikte ani nefes darlığı ya da göğüs ağrısı ortaya çıktıysa.

Sıcak ve şiş bir eklemle birlikte sistemik hastalık belirtileri, hızla değerlendirilmesi gereken bir enfeksiyon olan septik artrite işaret edebilir. Bacağa ağırlık verememe veya şekil bozukluğu, kırık ya da ciddi bir yumuşak doku yaralanmasını yansıtabilir. Solunum sıkıntısıyla birlikte baldır belirtileri ise kan pıhtısına ilişkin farklı bir acil durumu düşündürür. Bunlar internetten alınan bir egzersiz planıyla ele alınacak durumlar değildir.

Acil olmayan belirtilerde; ağrı birkaç haftadan uzun sürüyorsa, tekrarlıyorsa, uykuyu bozuyorsa, normal aktiviteleri kısıtlıyorsa veya sık sık ağrı kesici gerektiriyorsa randevu alın. Geçmişte ciddi diz yaralanması, inflamatuvar artrit, gut, bağışıklığın baskılanması veya yakın zamanda geçirilmiş eklem ameliyatı varsa daha erken değerlendirme de yerinde olur.

Klinisyenler sesli ve ağrılı bir dizi nasıl değerlendirir?

İlk ve yararlı inceleme, odaklanmış bir tıbbi öykü ile fizik muayenedir. Klinisyen ağrının nerede olduğunu, neyin tetiklediğini, tutukluğun ne kadar sürdüğünü, dizin şişip şişmediğini veya kilitlenip kilitlenmediğini, geçirilen yaralanmaları ve belirtilerin yürümeyi, merdiven kullanmayı, uykuyu, işi ve egzersizi nasıl etkilediğini sorabilir.

Muayenede iki diz karşılaştırılabilir, yürüyüş gözlemlenebilir, hareket açıklığı ve şişlik kontrol edilebilir, hassas bölgeler belirlenebilir, denge ve diz ile kalça çevresindeki kuvvet test edilebilir. Bu bulgular tipik bir osteoartrit örüntüsünü patellofemoral ağrı, tendinopati, menisküs veya bağ yaralanması, inflamatuvar hastalık ya da kalça veya belden yansıyan ağrıdan ayırmaya yardım eder.

Röntgen veya MR gerekir mi?

Her zaman değil. NICE, klinik tablo tipik olduğunda osteoartrit tanısı için rutin görüntüleme kullanılmamasını tavsiye eder. Belirtiler atipikse, alternatif bir tanıdan ya da ciddi bir yaralanmadan şüpheleniliyorsa veya sonuç tedaviyi değiştirecekse görüntüleme yararlı olabilir. Kıkırdak değişiklikleri veya menisküs yırtıkları gibi MR bulguları ağrısı olmayan kişilerde de görülebilir; bu nedenle tarama sonucu belirtiler ve muayeneyle birlikte yorumlanmalıdır.

Kan testleri sıradan osteoartriti doğrulamaz. Enfeksiyon, gut, romatoid artrit veya başka bir inflamatuvar durum olasıysa istenebilir.

Rutin muayeneyi beklerken ne yapılabilir?

Büyük bir yaralanma ve herhangi bir uyarı işareti yoksa tüm hareketi bırakmak yerine kısa ve yapılandırılmış bir deneme yapın.

1. Belirtiyi tetikleyen dozu azaltın. Tamamen hareketsiz kalmak yerine birkaç gün boyunca yürüyüşleri kısaltın, daha az merdiven kullanın, çömelme derinliğini azaltın veya yüksek etkili antrenmanlara ara verin.
2. Rahat hareketi koruyun. Belirtileri kötüleştirmediği sürece kolay diz büküp açmalar, kısa yürüyüşler veya düşük dirençli bisiklet gereksiz tutukluğu önleyebilir.
3. Yanıtı takip edin. Aktivite sırasındaki ağrıyı, aynı gün daha sonra gelişen şişliği, ertesi sabahki tutukluğu ve merdiven kullanma veya oturup kalkma gibi işlevsel bir görevi kaydedin.
4. Kademeli olarak yeniden artırın. Belirtiler yatıştığında önce hacmi, sonra yoğunluğu artırın ve her seferinde yalnızca bir değişkeni değiştirin.

Ağrı, hasarı kusursuz biçimde ölçen bir gösterge değildir; yine de yararlı bir geri bildirimdir. Ertesi güne kadar başlangıç düzeyine dönen hafif ve tolere edilebilir rahatsızlık, kişiye özel bir rehabilitasyon planında kabul edilebilir. Keskin ağrı, artan şişlik, kötüleşen topallama veya yüksek seyretmeye devam eden belirtiler, mevcut dozun fazla olduğunu ya da tanının yeniden değerlendirilmesi gerektiğini düşündürür.

40 yaş sonrası egzersiz ve eklem sağlığı rehberimiz, kademeli yüklenmenin neden genel olarak işlevi koruduğunu açıklar. Hareket seçenekleri için hareket açıklığını kontrolden ayırmak üzere esneklik ve mobilite rehberinden, herkesi tek bir çömelme biçimine zorlamadan derinliği ve yükü ayarlamak için de goblet squat form rehberinden yararlanın.

Diz osteoartritinde kanıta dayalı tedavi

Tanı osteoartritse amaç her sesi susturmak değildir. Amaç ağrıyı azaltmak, işlevi korumak veya yeniden kazanmak, güven oluşturmak ve kişinin aktif kalmasını sağlamaktır.

Terapötik egzersiz birinci basamak tedavidir

NICE, Amerikan Romatoloji Koleji ve Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi, cerrahi dışı bakımın merkezine egzersizi yerleştirir. 139 çalışma ve 12.468 katılımcıyı kapsayan 2024 tarihli bir Cochrane derlemesi, karada yapılan egzersizin kontrol koşullarına kıyasla ağrıyı ve fiziksel işlevi iyileştirdiğini buldu; ancak ortalama yararlar sınırlıydı ve kanıt kesinliği karşılaştırmaya göre değişiyordu.

Yararlı programlar kuadriseps ve kalça güçlendirmeyi, aerobik aktiviteyi, denge veya nöromüsküler çalışmayı ve mobiliteyi bir araya getirebilir. Herkes için en iyi olan tek bir egzersiz yoktur. Başlangıç düzeyi, belirtilerin hassasiyeti, güven, erişim ve programa bağlılık; kusursuz hareketi bulmaktan daha önemlidir. Ağrı, güçsüzlük, korku veya başka bir sağlık sorunu ilerlemeyi zorlaştırdığında bir fizyoterapistin gözetimi yardımcı olabilir.

Gerektiğinde kilo yönetimi belirtileri azaltabilir

Fazla kilosu veya obezitesi olan kişilerde kilo yönetimi mekanik yükü azaltabilir ve belirtileri iyileştirebilir. ACR/Arthritis Foundation kılavuzu, yararların yaklaşık %5 kilo kaybıyla başladığını ve daha yüksek oranlarda arttığını bildiren bir doz-yanıt ilişkisine işaret eder. Bu, kişi hakkında bir yargı veya egzersiz ile ağrı tedavisini erteleme nedeni değil, isteğe bağlı bir tedavi hedefidir.

İlaçlar işlevi destekler; rehabilitasyonun yerini almaz

NICE, diz osteoartritinde ilaca ihtiyaç duyulduğunda ilaç dışı bakımla birlikte topikal, steroid olmayan bir antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) önerir. Ağızdan alınan NSAİİ’ler mide-bağırsak, böbrek, karaciğer ve kalp-damar riskleri taşıyabilir; özellikle ileri yaş, gebelik, başka ilaç kullanımı veya kronik hastalık durumunda bir hekim ya da eczacıyla görüşülmelidir. Öneriler ülkeler arasında farklılık gösterir; bu nedenle başka birinin reçetesi yerine yerel kılavuzları izleyin.

Steroid enjeksiyonları, diğer seçenekler uygun olmadığında veya ağrı terapötik egzersizi engellediğinde seçilmiş kişilerde kısa süreli rahatlama sağlayabilir. NICE, rutin osteoartrit tedavisinde hiyalüronan enjeksiyonlarını önermez. Eklem protezi, belirtiler yaşam kalitesini belirgin biçimde bozduğunda ve uygun cerrahi dışı tedavi artık yeterli olmadığında değerlendirilir; yalnızca röntgen ciddi göründüğü veya diz ses çıkardığı için değil.

Diz işlevi ve sağlıklı yaşlanma

Ağrılı bir diz, herhangi bir laboratuvar değerini değiştirmeden çok önce aktiviteyi daraltabilir. Daha az yürümek, merdivenden kaçınmak ve kuvvet antrenmanını azaltmak; kasları, kardiyorespiratuvar uygunluğu, dengeyi, uykuyu ve öz güveni zayıflatabilir. Krepitasyonun kendisi biyolojik yaş biyobelirteci olmasa da bu sonraki değişiklikler sağlıklı yaşlanma açısından önemlidir.

Bu nedenle pratik hedef işlevdir: tolere edilebilir bir hareket tabanını koruyun, alt vücut kuvvetini yeniden geliştirin ve kaçınmanın kondisyon kaybına dönüşmesini önleyecek kadar erken ağrıyı ele alın. Yürüyüş dengesi ve düşmeyi önleme rehberi yürüyüş kalitesini takip etmeye yardım ederken merdiven çıkma hızı gündelik bir görevin, ağrının nedenini teşhis etmeden alt vücut gücünü nasıl yansıttığını gösterir.

SuperAge’i tanı için değil, eğilimleri izlemek için kullanın

SuperAge; bir klinisyenin veya fizyoterapistin planını izlerken aktivite, yürüyüş örüntüleri, kondisyon, uyku ve diğer sağlık sinyallerindeki değişimleri fark etmenize yardımcı olabilir. Bir sesin kıkırdaktan, tendondan, diz kapağından veya menisküsten kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirleyemez; enfeksiyon ya da yaralanma olasılığını da dışlayamaz.

Takibi daha iyi sorular hazırlamak için kullanın: Adım sayısı ne zaman azaldı? Ağrılı günlerden sonra uyku kötüleşiyor mu? Kuvvet geri geldikçe aktivite toparlanıyor mu? Tanıyı yetkin bir uzmana bırakın, eğilimi ise destekleyici bağlam olarak kullanın.

Sık sorulan sorular

Diz kıtırtısı her zaman osteoartrit belirtisi midir?

Hayır. Diz krepitasyonu belirtisi olmayan kişilerde yaygındır. Kalıcı ve aktiviteyle ilişkili ağrı, şişlik, tutukluk, hareket kısıtlılığı veya işlev kaybıyla birlikte olduğunda daha anlamlı hâle gelir. Klinisyen yalnızca sesi değil, tablonun tamamını değerlendirir.

Dizimi çıtlatmak artrite neden olabilir mi?

Sıradan, ağrısız çıtlatmanın dizi yıprattığına veya osteoartrite yol açtığına dair iyi bir kanıt yoktur. Ağrıyan bir eklemi bilinçli olarak çıtlamaya zorlamayın. Ağrılı tıklama, kilitlenme, boşalma veya şişlik, başka bir sorun olabileceği için değerlendirme gerektirir.

Dizimden sürtünme sesi geliyorsa çömelmeyi veya merdiven kullanmayı bırakmalı mıyım?

Yalnızca ses nedeniyle hayır. Hareket ağrısız ve dengeliyse krepitasyon onu otomatik olarak güvensiz yapmaz. Ağrı veya şişlik ortaya çıkarsa derinliği, yükü, tekrar sayısını ya da merdiven miktarını azaltın ve kademeli olarak yeniden artırın. Kalıcı belirtiler kişiye özel değerlendirme gerektirir.

Diz osteoartriti nasıl doğrulanır?

Tipik bir vaka çoğu zaman yaş, belirtiler, işlev ve fizik muayeneyle teşhis edilir. Röntgen veya MR rutin olarak gerekli değildir. Görüntüleme; örüntü atipikse, yaralanmadan şüpheleniliyorsa veya sonuç tedaviyi değiştirecekse daha yararlıdır.

Egzersiz artritli bir dize zarar verir mi?

Uygun dozda egzersiz kontrendikasyon değil, birinci basamak tedavidir. Ağrıyı azaltabilir ve işlevi iyileştirebilir. Program kişinin belirtilerine ve kapasitesine göre ayarlanmalı; gerektiğinde klinik destek veya fizyoterapi desteği alınmalıdır.

Şiş bir diz ne zaman acil durumdur?

Ateş, titreme veya kendini kötü hissetmenin eşlik ettiği sıcak, kırmızı, çok ağrılı ve şiş bir diz; enfeksiyon olası olduğu için acil değerlendirme gerektirir. Ciddi yaralanma, şekil bozukluğu, bacağa ağırlık verememe veya gerçek kilitlenme durumunda da acil yardım uygundur.

Ana çıkarımlar

• Diz krepitasyonu bir ses veya histir; tanı değildir.
• Normal hareketin eşlik ettiği ağrısız tıklama çoğu zaman iyi huyludur; ağrı, şişlik, tutukluk, kilitlenme, dengesizlik ve işlev kaybı kararı değiştirir.
• Tipik osteoartrit örüntüsü yavaş gelişir, aktiviteyle ilişkilidir ve çoğu zaman rutin görüntüleme olmadan klinik olarak değerlendirilir.
• Ateşin eşlik ettiği sıcak, kırmızı ve şiş bir diz; bacağa ağırlık verememe; şekil bozukluğu veya yaralanma sonrası şiddetli ağrı acil bakım gerektirir.
• Terapötik egzersiz, kademeli kuvvet geliştirme ve gerektiğinde kilo yönetimi, diz osteoartriti bakımının kanıta dayalı temelleridir.
• İşlevi ve iyileşmeyi izleyin; ancak eklem hastalığına kendi kendinize tanı koymak için bir uygulamayı veya sesi kullanmayın.

İşlevi koruyun, sonra eğilimi izleyin

Bugün rahat yürüme süresi, oturup kalkma veya merdiven toleransı gibi işlevsel bir başlangıç noktası seçin ve ağrı ile şişliğin 24 saat içindeki yanıtını not edin. Örüntü kalıcıysa veya kötüleşiyorsa bu kaydı bir klinisyene gösterin. Acil nedenler dışlandıktan sonra iyileşme planınızı çevreleyen daha geniş aktivite, kondisyon, uyku ve sağlıklı yaşlanma eğilimlerini izlemek için SuperAge’i indirin.

Kaynaklar

1. National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). 19 Ekim 2022’de yayımlandı; Ekim 2023’te güncellendi.
2. World Health Organization. Osteoarthritis. 14 Temmuz 2023.
3. NHS. Knee pain. 21 Aralık 2023’te incelendi.
4. Robertson CJ, Hurley M, Jones F. (2024). Noisy knees: how common is it and does it matter? A systematic review of knee crepitus prevalence and association with clinical outcomes. Osteoarthritis and Cartilage, 32(S1), S471-S472.
5. Lo GH, Strayhorn MT, Driban JB, Price LL, Eaton CB, McAlindon TE. (2018). Subjective crepitus as a risk factor for incident symptomatic knee osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Care & Research, 70(1), 53-60.
6. Lawford BJ, Hall M, Hinman RS, et al. (2024). Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, CD004376.
7. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis & Rheumatology, 72(2), 220-233.
8. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty), third edition. 31 Ağustos 2021.